Deve essere iniziata preferibilmente entro le prime due settimane di vita del/la bambino/a per poter sfruttare al meglio la minore rigidità delle strutture muscolo- tendinee e capsulo-legamentose accorciate eretratte e la capacità di rapido rimodellamento degli abbozzi osteo–cartilaginei delle ossa del piede, una volta corretti i loro alterati rapporti anatomici. La fase correttiva incruenta dura circa 4-6 settimane e consente di correggere tutte le deformità tranne l’equinismo rigido. In casi non particolarmente gravi, è possibile eseguire un protocollo di trattamento “accelerato” con tappe correttive a cadenza più serrata (ogni 3-5 giorni), ma con efficacia equiparabile al protocollo originale sia in termini di correzione finale che di successivo passaggio alla fase di mantenimento in tutore.

Dopo ogni manovra manipolativa che consiste in una graduale abduzione del piede in supinazione al disotto dell’astragalo sulla cui testa si esercita una contropressione, il piede viene immobilizzato nella posizione di correzione ottenuta con un apparecchio gessato femoro-podalico a ginocchio flesso a 90°-100°. Le manovre manipolative e l’applicazione dell’apparecchio gessato vengono eseguite ogni settimana contestualmente alla rimozione dell’apparecchio gessato precedente.

Le manovre devono essere delicate e non devono mai superare i limiti di elasticità delle strutture anatomiche che devono essere allungate.

Un buon modellamento del gesso a livello del calcagno ed una flessione del ginocchio anche fino a 100° consentiranno di ridurre notevolmente lo scivolamento del piede all’interno del gesso che tende a verificarsi soprattutto durante la I° e la II° tappa correttiva.

Il protocollo originale ideato dal Prof. Ponseti prevede l’uso delle bende gessate classiche per poter modellare al meglio l’apparecchio gessato durante le varie tappe correttive, ma negli ultimi tempi inalcuni centri specialistici si usano routinariamente bende fatte di materiale sintetico rigido (“soft cast”) con un’efficacia equiparabile in termini di capacità correttiva a quella del gesso convenzionale.

La correzione dell’equinismo non deve essere forzata per evitare deformità iatrogene. Una modica e graduale spinta correttiva in talismo consentirà di correggere anche l’equinismo purtroppo, però, solo in un limitato numero di casi (circa il 15%). Il numero degli apparecchi gessati richiesti oscilla dunque fra i 4 ed i 6.

La manovra correttiva di Ponseti, per essere efficace ed ottenere i migliori risultati, dovrà essere eseguita seguendo questi principi fondamentali:

1. Tutte le deformità del piede torto devono essere corrette simultaneamente (ad eccezione dell’equinismo).
2. Il cavismo, causato dalla pronazione dell’avampiede rispetto al retropiede, viene correttomantenendo l’avampiede in supinazione, allineando così correttamente i metatarsi nei diversi piani dello spazio.
3. Mantenendo il piede in lieve supinazione ed equinismo, il piede deve essere abdotto dolcemente al di sotto dell’astragalo che viene mantenuto stabile nel mortaio tibio-peroneale dal pollice dell’altra mano.
4. Una volta ottenuta l’eversione completa del calcagno è possibile eseguire la correzione dell’equinismo con la tenotomia percutanea del tendine di Achille quando è presente una limitazione della flessione dorsale del piede al disotto dei 10°.
5. Nei casi in cui si ottenga una soddisfacente flessione dorsale del piede, ma non si apprezzi con sicurezza la presenza del calcagno nel tallone (mancata “discesa” del calcagno), è utile praticare un esameradiografico del piede in massimo talismo in proiezione laterale.

In caso di tendenza al piede reflesso, l’indicazione alla tenotomia è assoluta. Nell’85% dei casi il tendine di Achille per essere allungato necessita quindi di una tenotomia percutanea.

Quest’ultima è una procedura chirurgica mini-invasiva che può ò essere eseguita in sedazione assistita o in anestesia locale in regime di ricovero giornaliero o ambulatoriale a seconda dell’organizzazione della struttura ospedaliera e delle preferenze del chirurgo e dell’anestesista. Entrambe le metodiche anestesiologiche sono efficaci e sicure per il bambino e per la buona riuscita dell’intervento.

Rispetto alle tecniche a cielo aperto, la tenotomia percutanea del tendine di Achille è preferibile perché ha il vantaggio di non provocare cicatrici antiestetiche particolarmente evidenti in età adulta e aderenze retraenti in sede paratendinea.

Dopo la tenotomia, il piede viene immobilizzato in apparecchio gessato femoro-podalico a ginocchio flesso in massima flessione dorsale (15°-30°) ed abduzione (70°) per 3-4 settimane onde ottenere la completa cicatrizzazione del tendine di Achille.  Dopo la rimozione del gesso, si passa alla fase di mantenimento della correzione in tutore.

LA FASE DI OSSERVAZIONE CLINICA DOPO LA DISMISSIONE DEL TUTORE.

L’organizzazione di un corretto programma di controlli successivi all’abbandono del tutore consente di identificare precocemente i rari casi di recidiva dopo i quattro anni di età e di verificare che lo sviluppo dei nuclei di ossificazione delle ossa del piede proceda bene.

I controlli dovranno essere effettuati ogni sei mesi e poi una volta all’anno o ogni due anni fino al termine di accrescimento scheletrico. La segnalazione dei genitori di “qualcosa che non va” nell’atteggiamento del piedino soprattutto durante la deambulazione richiede un controllo immediato da parte dell’operatore